|
Часть II. ГЛАВА 14. ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОРВИ). Группа наиболее часто встречающихся в детском возрасте заболеваний, вызванных вирусом гриппа и другими респираторными вирусами. Респираторные заболевания могут быть вызваны также стрептококками (см.), хламидиями (см.), энтеровирусами (см.), микоплазмой (см.). Грипп. Этиология. Вирусы гриппа типа А, В и С относятся к ортомиксовирусам, первые два из них вызывают вспышки и эпидемии. Благодаря антигенному дрейфу этих вирусов приобретенный иммунитет у переболевших не в состоянии предотвратить новую инфекцию, вызванную новым подтипом вируса. Эпидемиология. Вспышки инфекции, передаваемой от человека человеку капельным путем, происходят обычно зимой, причем заболевание обычно распространяется сначала среди школьников, от которых затем инфицируются взрослые и дети раннего возраста. Эпидемии гриппа А носят взрывной характер и длятся 4—8 нед. Клиническая картина. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, головной боли, чувства разбитости, мышечных болей, гиперестезии. Быстро появляется сухой кашель, затем развиваются насморк, фарингит. Лихорадочный период длится, как правило, не более 3—5 дней, иногда до 7 дней. В отдельных случаях частота клинических проявлений гриппа невелика. У детей достаточно часто течение гриппа сопровождается развитием крупа, абдоминального синдрома с рвотой и болями в животе, фебрильными судорогами, геморрагическими явлениями. Легочные изменения либо отсутствуют, либо имеют характер быстропроходящего сегментарного отека. Грипп является одним из важных факторов, провоцирующих развитие бактериальной пневмонии (см.). Гриппозная геморрагическая пневмония протекает крайне тяжело, с летальным исходом в течение первых часов или дней. Высока летальность и у детей с патологией ЦНС, даже в отсутствие пневмонии. Диагноз. В межэпидемический период по клиническим данным часто сложен. Синдромы поражения дыхательных путей и лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы и повышением СОЭ наблюдаются и при других ОРВИ. Наиболее надежно обнаружение антигена в мазке из носа иммунофлюоресцентным методом и ретроспективно — 4-кратного нарастания титра антител. Лечение. В ранние сроки болезни показано закапывание интерферона в нос несколько раз в день, применение интерфероногенов (например, эпсилон-аминокапроновой кислоты в аэрозоле). При токсических формах гриппа эффективно введение противогриппозного иммуноглобулина (1—3 дозы) в первые 2 дня болезни. При гриппе А у школьников реманта-дин (4—8 мг/кг в сутки) укорачивает лихорадочный период. Антибиотики в отсутствие бактеральных осложнений не показаны. Использование ацетилсалици-ловой кислоты недопустимо вследствие опасности развития синдрома Рея (см.), безопасно назначение парацетамола (разовая доза 0,01 г/кг). Профилактика состоит в изоляции больного, ограничении контактов на время эпидемии, введении интерферона в нос по 0,25 мл 2—3 раза в день в течение нескольких дней. Существует несколько видов противогриппозных вакцин, однако их массовое применение пока не практикуется; вакцинация детей группы риска вполне оправданна. Парагрипп. Этиология. Существует 5 сероти-пов вируса парагриппа (1, 2, 3, 4А, 4В), относящегося к группе парамиксовирусов. Заражение происходит воздушно-капельным путем от больного или носителя. Описано латентное персистирование. Инкубация 2—6 дней. Клиническая картина. Серотип 1 вируса вызывает подъем заболеваемости осенью каждого второго года, в этом же сезоне увеличивается и число заболеваний парагриппом, вызванным типом 2 вируса, главным образом среди детей 2—6 лет. Парагрипп, вызванный серотипом 4 вируса, обычно представляет спорадические случаи. Вирус серотипа 3 инфицирует детей грудного возраста, являясь важным возбудителем брон-хиолита (см.). Клинически все серотипы обусловливают фарингиты, бронхиты, круп при первичной инфекции, а при реинфекции (иммунитет нестоек) развивается обычно нетяжелое катаральное заболевание. Диагноз. Ставят по данным обнаружения антигена в носовом эпителии или по росту титров специфических антител. Лечение. Такое же, как при гриппе, но специфический иммуноглобулин не применяют. Аденовирусная инфекция. Этиология. Существует около 30 серотипов аденовирусов, вызывающих заболевание у человека. Заражение капельное и через загрязненные секретами предметы гигиены. Заболеваемость слегка повышается в весенне-летние месяцы, достигая масштабов вспышки каждые 4—5 лет. Инкубационный период 2—14 дней. Клиническая картина. Аденовирус может вызывать весь спектр респираторных заболеваний, иногда также кишечные расстройства. Специфическим для аденовирусов является конъюнктивит, иногда пленчатый, в сочетании с фарингитом (фарингоконъюнк-тивальная лихорадка). Некоторые серотипы вызывают облитерирующий бронхиолит, пневмонию. Заболевания обычно протекают с высокой температурой тела в течение 4—7 дней, иногда с одно- или двухразовым ее снижением. Лечение. Специфического лечения не существует. При выраженном конъюнктивите в глаза закапывают интерферон или ДНКазу каждые 1—2 ч. Профилактические меры такие же, как при других ОРВИ. Эффективной вакцины не создано. Вирусная инфекция, вызванная респираторно-сннцн-тиальными вирусами. Этиология. Респираторно-синцитиальный вирус относится к парамиксовирусам. Заражение происходит капельным путем и при контакте с загрязненными предметами и руками, на которых вирус может сохраняться в течение нескольких часов. Подъем заболеваемости приходится на зимне-весенние месяцы; инфекция легко распространяется в стационарах (внутрибольничная инфекция). Вирус может выделяться детьми младшего возраста в течение месяца после заболевания. Инкубационный период 4-6, реже 2—8 дней. Клиническая картина. Заболевание протекает обычно с небольшим или умеренным повышением температуры тела и катаральными явлениями, у детей грудного возраста является одной из основных причин бронхиолита (см.). Диагноз. Ставится на основании иммунфлюоресцентного исследования носового секрета, что важно в случаях, требующих специфического лечения. Лечение. При бронхиолитах у детей групп риска показан рибовирин (см. Бронхиолит). Помимо обычных мер, для профилактики капельной инфекции, в том числе внутрибольничной, важны тщательное мытье рук и индивидуализация предметов ухода. Риновирусная инфекция. Этиология. Более 100 серотипов риновируса (относятся к семейству пи-корнавирусов) вызывают у людей назофарингит, частота которого превышает, видимо, частоту всех других ОРВИ. Передается капельным и контактным путями. Иммунитет после заболевания стойкий, но строго типоспецифичный, не предупреждает инфицирования другими серотипами вируса. Реконвалесцент выделяет вирус в течение месяца и более. Инкубационный период 2—5 дней. Клиническая картина. У детей младшего возраста риновирусы могут вызывать бронхит, обострение бронхиальной астмы. Лечение. Симптоматическое. Коронавирусная инфекция. Коронавирусы (4 серотипа) вызывают катаральные заболевания, у детей грудного возраста — фебрильный фарингит, иногда — гастроэнтерит. Инкубационный период 2—4 дня. Лечение. Симптоматическое. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОКИ). Заболевания, вызванные многочисленными возбудителями. ОКИ обусловливают ряд клинических синдромов, различающихся преимущественной локализацией процесса в желудочно-кишечном тракте, а также по степени обезвоживания и токсических проявлений. Хотя отношении отдельных инфекций возможно специическое лечение, симптоматическая и патогенетичесая терапия при большинстве из них сходна. Клинические синдромы. Острый гостит проявляется обычно отрыжкой, тошнотой, повтор-ой рвотой, болями в верхней части живота, обложен-остью языка, болезненностью живота при пальпации, появление поноса свидетельствует о гастроэнтерите. Острый энтерит характеризуется частым жидким одянистым стулом, что ведет к той или иной степени безвоживания. Понос обычно сопровождается потерей лпетита, тошнотой, в животе — боли, вздутие, урчаше и шум плеска. Острый колит проявляется учащенным стулом с тримесью слизи и, часто, крови (геморрагический кошт), тенезмами, схваткообразными болями в животе, пальпируется спастическая ситовидная кишка, детей младшего возраста — податливость или зияние шуса. Обезвоживание организма (эксикоз) развивается у большинства больных с ОКИ, часто определяя тяжесть заболевания. Каждая из трех степеней обезвоживания имеет характерные симптомы (табл. ). Оценка тяжести обезвоживания у детей с ОКИ
Различают изотонический, соледефицитный (гипотонический) и вододефицитный (гипертонический) типы обезвоживания. Изотонический тип обезвоживания характеризуется пропорциональной потерей воды и электролитов. Клинически наблюдаются вялость, сонливость. Кожа и слизистые оболочки сухие, тургор тканей снижен, диурез уменьшен. Уровень электролитов в крови нормальный, выражено сгущение крови. Соледефицитный тип обезвоживания обычно развивается при длительном поносе, неадекватной инфузионной терапии, лечении кортикостероидами. Клинически отмечается тяжелое состояние: вялость, адинамия, заторможенность, повторная рвота, вздутие живота, кожа холодная, бледная с мраморным рисунком, тонус мышц снижен, диурез уменьшен, артериальное давление низкое, тоны сердца приглушены, дыхание редкое. Резко выражено сгущение крови. Уровень калия и натрия в крови снижен. На ЭКГ при низком содержании калия (ниже 3 ммоль/л) отмечаются удлинение интервала Q — Т, снижение вольтажа зубцов, уплощенный или отрицательный зубец Т, смещение интервала S — Т, появление дополнительного зубца U. Вододефицитный тип обезвоживания проявляется сильной жаждой, беспокойством, возбуждением. Кожа и слизистые оболочки сухие, тонус мышц умеренно снижен, дыхание учащено, диурез незначительно уменьшен. Уровень электролитов в крови высокий, сгущение крови слабо выражено. Общие принципы лечения. Питание. В настоящее время голодные диеты и водно-чайные не рекомендуются, так как даже при тяжелых формах ОКИ пищеварительная функция кишечника сохраняется, а голодание может способствовать развитию дистрофии. Детям младшего возраста в первые дни уменьшают объем пищи (не более чем на 50 %) и увеличивают кратность кормления до 6—8 раз в сутки. Нормальный объем питания восстанавливают не позже 4-го дня болезни. Питание грудным молоком сохраняется безусловно. Для докорма и прикорма предпочтительны кисломолочные смеси. Ввиду снижения активности лактазы при энтеритах рекомендуется введение низколактозных смесей (или 3-дневного кефира), каш на овощных отварах; 5—10 % рисовые и гречневые каши. Гидратационная терапия. Потеря воды, связанная с поносом, должна возмещаться даже в отсутствие обезвоживания повышенным приемом жидкости из расчета 50—100 мл после каждой дефекации. Используют глю-козосолевые растворы для оральной гидратации (глю-косолан, оралит, регидрон и др.) или любую подсоленную жидкость с 1—3 % сахара или крахмала (отвары овощные, рисовый), супы, морс и т. д. Оральная гидратация назначается при обезвоживании I и II степени в 2 этапа. В первые 4—6 ч ликвидируют водно-солевой дефицит, вводя глкжозосоле-вые растворы в объеме 50 мл/кг при обезвоживании I степени и 80 мл/кг — при II степени. Жидкость вводят дробно по 1/2— 1 чайной ложке каждые 5— 10 мин, при рвоте — через тонкий назогастральный зонд. Второй этап — поддерживающая терапия до прекращения поноса в объеме 80—100 мл/кг в сутки. На этом этапе глюкозосолевые растворы сочетают с бессолевыми (вода, чай, компот, рисовый и овощной отвары) в соотношении 1:1. При тяжелом обезвоживании (III степень) или упорной рвоте показана внутривенная капельная гидратация в сочетании с оральной. Объем вводимой внутривенно жидкости в 1-й день составляет 120—230 мл/кг. После ликвидации обезвоживания объем инфузий уменьшают, но расширяют объем оральной гидратации. Стартовый раствор для инфузий содержит глюкозы 20— 50 г/л, соли натрия 50—80 ммоль/л, калия 2,5— 3 ммоль/л. При признаках гиповолемического шока вводят коллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез, альбумин, плазма) в объеме 1/3 от общего объема инфузий. Состав водно-солевых растворов рассчитывают с учетом типа обезвоживания и ионных нарушений (табл. ). При изотоническом типе обезвоживания применяют 10% раствор глюкозы и солевые растворы («Лактасол», «Квартасоль» и др.) в соотношении 1:1, а у детей первых месяцев жизни — 2:1; при соледе-фицитном типе — в соотношении 1:3 и 1:2, при во-додефицитном типе — в соотношении 3:1 и 2:1 соответственно. При развитии метаболического ацидоза (рН 7,1 и ниже) вводят раствор «Лактасол» или 4 % раствор гидрокарбоната натрия, объем которого в миллилитрах определяют как BE, умноженный на половину массы тела больного. При отсутствии возможности определения КОС вводят по клиническим показаниям 1 % раствор гидрокарбоната натрия на глюкозе из расчета 2—4 мл/кг в два приема. Лечение шока. Борьбу с гиповолемией сочетают с введением сердечных средств, преднизолона (2—3 мг/кг в сутки) или гидрокортизона (5—10 мг/кг в сутки). Содержание натрия и калия в растворах, наиболее часто применяемых для регидратации
Коррекция дисбактериоза. Развившийся вследствие повторных курсов антибиотиков дисбактериоз корригируют бифидумбактерином или лактобактерином лишь у детей первых месяцев жизни при исключении других причин поноса (лактазная недостаточность, непереносимость белка коровьего молока и др.). Специфическая терапия. Следует помнить, что большинство ОКИ обусловлены вирусами или устойчивыми к антибиотикам и химиопрепаратам бактериями, так что применение антибактериальных средств рекомендуется только при тяжелых инвазивных инфекциях. Описание конкретных препаратов, используемых в том или ином случае, приведено при изложении сведений об отдельных инфекциях. Для ряда инфекций (возбудители — Shigella, E. coli, Salmonella, протей) созданы лечебные фаги, используемые при легких и среднетяжелых формах; при тяжелых формах в острый период они могут усилить интоксикацию в связи с увеличением распада бактериальных клеток. Фаги назначают внутрь и в клизмах в возрастных дозировках (согласно существующим инструкциям). Симптоматическая терапия. Применяют лекарственные средства, влияющие на моторику кишечника (опиаты, белладонна, иммодиум), адсорбенты (каолин, смекта), дезинфицирующие средства (салол, энтеро-септол и др.). Ферменты, как правило, не влияют на течение болезни, могут вызывать побочные действия; согласно рекомендации ВОЗ, использовать их для лечения ОКИ не следует. Профилактика. Основой профилактики ОКИ является соблюдение правил личной гигиены, гигиены питания и водоснабжения. В детских учреждениях важен строгий контроль за технологией приготовления, транспортировкой и реализацией пищи. Изоляция больного осуществляется в стационаре гяжелые случаи) или на дому. В очагах инфекции за етьми устанавливается наблюдение, контролируют ха-актер и частоту стула, проводится бактериологическое исследование лиц, находящихся в контакте с больными. В качестве средств экспресс-профилактики в очагах некоторых кишечных инфекций (при эшерихиозе, брюшном тифе) применяются специфические бактеиофаги или бактерийные препараты типа лактобакерина, бифидумбактерина. Дизентерия бактериальная (шигеллез). Э т и о л о г и я. Дизентерия чаще вызывается шигеллами Зонне Флекснера, редко — Григорьева—Шиги, Штуцера— Дмитца. Эпидемиология. Дизентерия — инфекция с шщевым и контактно-бытовыми путями распространения. Человек является главным резервуаром инфекции. Наиболее заразен больной в первые 3 дня болезни. Опасны больные стертой формой болезни и бактери-оносители. Дизентерия регистрируется в течение всего года с увеличением заболеваемости в летне-осеннее время. Иммунитет моноспецифичен в отношении вида и серотипа возбудителя. Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 7 дней, чаще 2—3 дня. Клиническая картина. Дизентерия — типичная инвазивная инфекция, так как шигеллы размножаются в клетках эпителия толстой кишки, обусловливая картину колита. У детей старше года типичный вариант с развитием колита имеет острое начало с повышением температуры тела до высоких цифр, выражены симптомы интоксикации. Спустя несколько часов развивается геморрагический колит (часто синдром дистального колита — стул со слизью в виде «ректального плевка»). Гастроэнтероколитический вариант (частый при массивном пищевом заражении) начинается с повторной рвоты и выраженной интоксикации, позже может развиться обезвоживание организма. Понос появляется спустя несколько часов после начала заболевания, к концу первых — началу вторых суток развивается синдром дистального колита, объем испражнений уменьшается, в них появляются патологические примеси (слизь, часто кровь). Дизентерия у детей первого года жизни протекает остро или как подострое заболевание, чаще с развитием энтероколита и энтерита. Тяжесть болезни у них обусловлена нарушением гемодинамики и водно-минерального обмена. Примесь крови в стуле появляется реже, чем у детей старшего возраста, и не всегда с первого дня болезни. Течение заболевания более длительное, особенно при дизентерии Флекснера, часто приводит к развитию дистрофии. Атипичные формы дизентерии протекают без развития колита, иногда без дисфункции кишечника и выявляются при бактериологическом обследовании в связи с контактом с больным или в очагах кишечных заболеваний. Гипертоксическая форма (чаще при шигеллезе Григорьева — Шиги) характеризуется развитием с первых часов тяжелого нейротоксикоза и инфекционно-токсического шока. Диагноз. Устанавливают по клинико-эпидеми-ологическим данным и результатам посевов кала (выделение шигелл) или методом люминесцирующих антител для выявления шигелл в нативных фекалиях. Серологические методы (РИГА, реже РПГА и РУА) используются при отрицательном результате посева кала, для диагностики стертых форм и их дифференциальной диагностики с транзисторным бактерионосительством. Диагностическими считаются титры 1:100 для дизентерии Зонне и 1:200 — для дизентерии Флекснера. Антитела в крови появляются с 3—5-го дня болезни и максимально нарастают к 20-му дню от начала болезни. Лечение. В нетяжелых случаях антибактериальная терапия нецелесообразна, поскольку устойчивость шигелл к антибиотикам наблюдается часто. В более тяжелых случаях лечение проводится в соответствии с результатами тестирования выделенных штаммов. Используют ампициллин (при чувствительных штаммах), невиграмон, бисептол, фуразолидон, в тяжелых случаях — рифампицин, аминогликозиды внутримышечно.
|
Copyright MyCorp © 2024 |
|