Выведение яда из кишечника производится во всех случаях позднего поступления (4—5 ч) при желудочном отравлении. С этой целью используются слабительные, очистительная клизма. Солевые слабительные (сульфат магния и сульфат натрия) не должны использоваться у больных с отравлениями прижигающими ядами и с явлениями гастроэнтерита. Предпочтение в этом случае отдается вазелиновому или растительному маслу в дозе 3 мл/кг. Для удаления яда из толстой кишки производится очистительная клизма водой температуры 40—45 °С: резиновую трубку, смазанную вазелином, вращательным движением вводят в прямую кишку на глубину 7—10 см.

Водная нагрузка является наиболее распространенным способом выведения яда из крови.

Во всех случаях отравления проводится форсированный диурез из расчета 2—4 мл/(ч • кг). Для этой цели детям старшего возраста с легкой степенью интоксикации назначают напитки через рот, детям младшего возраста и с нарушением сознания — через зонд.

Желудочный диализ — технически простой метод и может использоваться в условиях догос-питальной помощи при отравлении веществами, повторно выделяющимися через слизистую оболочку желудка. С этой целью через нос в желудок вводят зонд, по нему периодически через 12—20 мин вводят жидкость с последующей аспирацией шприцем Жане. В качестве жидкости используется двукратное введение растворов, приведенных в табл. дальше, а в дальнейшем —солевые растворы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, гемодез и др.).

Химические вещества, используемые для введения в желудок в качестве антидотов
 

На этом этапе все медикаментозные средства вводят внутримышечно, а весь объем работы документируется по времени и последовательности выполнения назначений.

Первая врачебная помощь. Проводится врачами поликлиник, школ, детских садов, яслей, санаториев, бригадами неотложной и скорой медицинской помощи. Диагностика осуществляется в следующих направлениях: определение нозологической формы; оценка тяжести отравления.

В детской практике известны случаи отравления новорожденных через кожу анилиновыми красителями, используемыми для маркировки пеленок. Нередки случаи экзогенных интоксикаций у детей в результате использования лекарственных веществ на мазевой основе. Довольно часты отравления детей лекарственными веществами, полученными ребенком с молоком матери.

Возможны отравления губной помадой, шампунями и другими косметическими средствами. Дети очень чувствительны к газообразным ядам, и поэтому возможно отравление при использовании в домашних условиях лаков, красок, растворителей и других испаряющихся веществ.

Отравления у детей возможны съедобными растениями, фруктами, овощами, ягодами, если они обрабатывались инсектицидами и перед употреблением оставшееся токсическое вещество не было удалено. В этом случае в стационар доставляется смыв или оставшиеся части растительной пищи.

Иногда возможно острое, подострое или хроническое ингаляционное отравление инсектицидами при массивной обработке стен помещений с последующим покрытием стен обоями. В этом случае для подтверждения диагноза необходимо произвести смыв со стен с последующим химико-токсикологическим исследованием.

Внезапность заболевания, угроза, которая нависла над ребенком, иногда не позволяют родителям критически оценить случившееся. В этом случае не следует торопить родителей, необходимо дать им время успокоиться и вернуться повторно к анамнезу через какое-то время. В некоторых случаях родственники в страхе перед ответственностью могут дать неполную, а иногда и искаженную информацию. Опрос родителей или родственников, если отравление произошло дома, воспитателей и педагогов, если отравление произошло в детском учреждении, сверстников, одноклассников, друзей, если прием токсического вещества был вне дома и не в детском учреждении, необходимо проводить настойчиво, неоднократно возвращаться под другим ракурсом к невыясненным вопросам.

Во всех случаях, если отравление было вне дома, требуется исключить возможность группового приема яда. Для поиска участников привлекаются родители, милицейская и медицинская службы с обязательным выяснением места нахождения и состояния всех подозреваемых в отравлении детей.

Отравление с суицидальной целью встречается в основном у девочек в пубертатном периоде; у подростков эмоционально неустойчивых, как правило, отравлению предшествует конфликтная ситуация в школе или дома. Однако в детской практике чаще встречаются отравления с парасуицидальной целью (желание вызвать к себе сочувствие, продемонстрировать свое несогласие, протест). Как правило, причины бывают самые неожиданные и разнообразные: ссора в школе, с друзьями, дома, незаслуженная обида, неудовлетворенность и т. д. Во всех этих случаях дети ведут себя демонстративно: выпив токсическое вещество, говорят родителям о своем поступке, иногда вызывают «скорую помощь», оставляют записки с объяснением причины отравления. Доза яда бывает невысокой, а характер химического вещества — не чрезвычайно опасным.

Экзогенная интоксикация проявляется комплексом патологических синдромов, которые условно можно разделить на специфические — характерные для данного яда или группы химических веществ, неспецифические, встречающиеся при любом отравлении, и парадоксальные — клинические симптомы, не характерные для данного вида отравления.

В остром периоде отравления у детей можно выявить несколько основных неспецифических синдромов, появление которых характеризует общие явления экзогенной интоксикации и позволяет определить тяжесть отравления. К ним относятся психоневрологический синдром, синдром нарушения дыхания, синдром расстройства гемодинамики, синдром нарушения функции пищеварительной системы.

Острые отравления у ослабленных детей с хроническим заболеванием, у детей, перенесших или болеющих в момент отравления инфекционным заболеванием, может протекать нетипично: могут отсутствовать специфические симптомы, а неспецифические развиваются быстро и протекают тяжело. Так, при отравлении галоперидолом у ослабленных детей мышечная кривошея не выражена или отсутствует, но имеются менингеальный синдром и тяжелая форма гипертер-мии. У детей, склонных к аллергическим реакциям, отравление может начинаться анафилактическим шоком, скрывающим явления экзогенной интоксикации, а у детей, страдающих инфекционным заболеванием, — коллапсом, который приводит к гипоксическим нарушениям функций центральной нервной системы и внутренних органов; в этом случае специфические проявления отравления не успевают развиться или они скрыты общим тяжелым состоянием больного, обусловленным нарушением кровообращения и гипоксией.

При отравлении комбинированными ядами течение заболевания проявляется нетипичными синдромами и характеризуется многофакторностью токсических веществ.

Современные химико-токсикологические исследования позволили определить пути превращения химического вещества в организме в новые соединения, обладающие различной степенью активности. Таким образом, даже при отравлении ядом, состоящим из одного компонента, в результате метаболических процессов на детский организм воздействует группа токсичных веществ различной активности, могущих изменить общую картину отравления.

Изучение «токсикологической триады» позволяет в 85 % случаев решить вопрос о диагнозе, однако в подавляющем большинстве случаев он не может быть окончательным и требует дальнейших клинических и лабораторных исследований.

Отравление «достоверно» при наличии трех факторов триады (токсикологическая обстановка, токсикологический анамнез, клиническая картина экзогенной интоксикации).

Отравление «недостаточно обосновано» — имеются два фактора «триады» (клинические проявления и анамнез; клинические проявления и токсикологическая ситуация). В этом случае предполагается поиск недостающего звена в триаде.

Отравление «сомнительно» — имеется всего один фактор триады (токсикологическая ситуация или токсикологический анамнез).

В перечисленных двух последних случаях при отсутствии клиники заболеваний диагноз должен расцениваться как предположительный. Это и определяет необходимость дальнейшего стационарного обследования с использованием химико-токсикологических, биохимических, электрофизиологических и инструментальных методов экспресс-диагностики, т. е. выявление скрытых специфических и неспецифических проявлений интоксикации или ее последствий.

Оценка степени опасности токсичного вещества для ребенка является одной из важных задач, позволяющих правильно прогнозировать развитие патологического процесса, его интенсивность и возможную глубину поражения внутренних органов и систем, а это определяет своевременность начатого лечения и его объем (табл.).

Классификация токсичных веществ по степени опасности
 

В I класс вошли химические вещества, обладающие высокой токсической активностью, представляющие для ребенка опасность в любой дозе. Контакт с токсичными веществами I класса недопустим, такой контакт рассматривается как чрезвычайно опасное состояние, требующее экстренной госпитализации и интенсивного лечения. Вещества этого класса вызывают различной степени органические изменения внутренних органов, т. е. являются для ребенка абсолютным ядом.

Для токсичных соединений II класса характерна способность вызывать функциональные, т. е. обратимые, изменения. В этот класс вошли вещества, используемые как пищевые или лечебные средства, применяемые в быту в определенной дозировке или после соответствующей кулинарной обработки. К группе условно-ядовитых растений отнесены те растения, которые в связи с лечебными свойствами используются в фармацевтической промышленности, народной медицине, и те растения, которые в определенный период созревания на короткое время приобретают токсические свойства.

В первых двух классах в подкласс А вошли все химические вещества, вызывающие смертельный исход, в подкласс Б — соединения, не вызывающие смертельного исхода, но обладающие значительной степенью токсичности.

В III классе сгруппированы соединения, в обычных условиях не обладающие токсичностью, но которые могут приобрести токсические свойства при неправильной обработке сельскохозяйственных продуктов пестицидами, при сборе ягод, растений или грибов на загрязненной промышленными отходами или сельскохозяйственными ядами почве, при нарушении правил хранения и кулинарной обработки консервированных продуктов. Нередки случаи отравления детей первых 3 лет жизни абсолютно съедобными грибами: белыми, подберезовиками, шампиньонами. Во всех случаях отравления детей съедобными грибами в семье не было зарегистрировано заболевание взрослых. Это, вероятно, говорит о том, что съедобные грибы содержат вещества высокой биологической активности и, возможно, организм ребенка первых 3 лет жизни еще не способен усваивать такие вещества. Массовые отравления грибами с высокой летальностью периодически встречаются и объясняются этим явлением.

При появлении симптомов отравления веществами III класса лечебные мероприятия должны быть такими же, как при отравлениях веществами, относящимися к I классу.

Распределение больных по классам опасности позволяет прогнозировать уже на ранних этапах заболевания возможное течение отравления и наметить общий план лечебных мероприятий.

Детоксикационная терапия начинается при установлении диагноза и дополнительно к мероприятиям, выполненным на предыдущих этапах.

При подкожном или внутримышечном введении высоких доз лекарственных веществ производится обкалывание места инъекции 25 % раствором новокаина в дозе 10 мг/кг с последующей инфильтрацией тканей изотоническим раствором хлорида натрия или раствором Рингера—Локка в объеме 7—10 мл/кг.

При внутривенном введении лекарственного вещества в токсической дозе начинается ин-фузионная терапия (плазмы 10 мл/кг, гемодеза 10 мл/кг и другие растворы) в объеме 3—4 мл/(ч • кг) с поддержанием соответствующего диуреза.

В детской токсикологической практике используются антидоты и корректоры, особенно на догоспитальном этапе, в неспециализированных отделениях у терминальных больных (табл.).

Начинают промывание желудка питьевой водой с соблюдением температурного режима, для повторных промываний желательно применять солевые растворы; у новорожденных и детей первых месяцев жизни используют гемодез, помидез, «Лактасол».

Антидоты и корректоры, применяемые для парентерального введения
 

Особенность форсированного диуреза на догоспитальном этапе обусловлена кратковременностью этого периода, и назначение парентеральной или энтераль-ной водной нагрузки проводится из расчета 5 мг/(кг • ч) внутривенно для тяжелого контингента детей, в остальных случаях разовая доза используется при промывании желудка в конце процедуры, оставляется в желудке.