АБСЦЕСС ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ. Абсцесс (гнойник) в подкожной клетчатке возникает от разных причин. Чаще всего абсцесс является исходом острого гнойного процесса при лимфадените, фурункулах, флегмоне; несколько реже развивается после повреждения кожных покровов (ссадины, уколы, раны) и при занесении инфекции с инородным телом. Гнойник может возникнуть также вследствие гематогенного мета-стазирования при наличии других очагов инфекции (метастический абсцесс).

Происхождение постинъекционных абсцессов в ряде случаев бывает связано с недостаточной стерилизацией шприцев, игл и рук медицинского персонала, отчего данное осложнение получило название «шприцевая болезнь», но иногда может явиться своеобразной реакцией тканей на вводимое вещество. При постинъекционном абсцессе и инородном теле капсула, как правило, бывает довольно плотной и отграничивает гнойник от окружающих тканей; такие абсцессы редко вскрываются наружу самопроизвольно.

Клиническая картина. Абсцесс может развиваться в течение нескольких дней и характеризуется наличием ограниченной припухлости, гиперемии кожи, местным и общим повышением температуры, резкой болезненностью. Классическим патогно-моничным признаком абсцесса при этом является феномен зыбления (флюктуации) при пальпации. При остром абсцессе участок капсулы, прилегающий к коже, довольно быстро разрушается, и гнойник может вскрыться наружу самопроизвольно. После опорожнения наступает заживление с образованием рубца. В некоторых случаях процесс формирования гнойника затягивается, местные и общие явления выражены не столь резко. Такое подострое течение процесса в последние годы наблюдается нередко и, по-видимому, связано с изменением вирулентности микрофлоры в условиях широкого применения антибиотиков.

Постинъекционные абсцессы и гнойники, развивающиеся вокруг инородного тела, как правило, принимают хроническое течение. В начальной стадии формирования отмечается небольшая ограниченная припухлость, часто без гиперемии кожи и общей температурной реакции. Постепенно, в течение нескольких недель, месяцев и даже лет, припухлость слегка увеличивается, а затем стабильно держится. При пальпации патологическое образование имеет четкие границы, слегка подвижно и малоболезненно. Определяется симптом флюктуации. В ряде случаев можно наблюдать обострение: появляется болезненность, увеличивается припухлость, кожа становится гиперемированной, затем истончается и абсцесс вскрывается наружу. Образуется свищ с постоянным гнойным отделяемым. Самоизлечения при хроническом абсцессе не наблюдается ввиду наличия пиогенной капсулы или инородного тела, поддерживающего воспалительный процесс.

Диагноз. Абсцесс обычно диагностировать нетрудно. Однако, если стенка гнойника толстая или он расположен глубоко, выявить феномен флюктуации не всегда возможно. Диагностические трудности возникают чаще при подостром или хроническом течении процесса. При этом приходится дифференцировать банальный гнойник от натечника туберкулезного происхождения, а также от опухолей, пороков развития сосудов. В сомнительных случаях прибегают к пробной пункции.

Лечение. В большинстве случаев амбулаторное. Лишь при заметном нарушении общего состояния, а также подозрении на метастатический гнойник показана госпитализация больного. Основным методом лечения абсцесса является его широкое вскрытие, затем применяют повязки с гипертоническими растворами, мазями, а также физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия).

АБСЦЕССЫ МНОЖЕСТВЕННЫЕ (псевдофурункулез). См. Кожные и венерические болезни.

АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ. Острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Заболевают дети всех возрастных групп, включая новорожденных. У грудных детей аппендицит встречается очень редко. С первого года жизни заболеваемость постепенно нарастает. На первые 7 лет жизни приходится 18—20 % и на последующее семилетие 80—82 % всех случаев острого аппендицита. Наиболее часто встречается у детей 9—12 лет. Аппендицит рассматривают как аутоинфекцию сенсибилизированного организма.

Клиническая картина. Начало заболевания характеризуется возникновением самопроизвольных болей в животе, чаще всего в правой подвздошной области, нередко они распространяются по всему животу, иррадиируют в пупок, половые органы. Наивысшая интенсивность болей наблюдается в первые несколько часов, затем боль уменьшается. Одновременно с появлением болей или некоторое время спустя у ребенка возникает рефлекторная рвота, чаще однократная или двукратная. Как правило, приступу сопутствует субфебрильная температура тела (37,2—38 °С).

При объективном обследовании во время пальпации брюшной стенки выявляют провоцированную боль - усиление болезненности в правой подвздошной области. Боль можно спровоцировать легким поколачиванием по брюшной стенке или быстрым отнятием руки во время пальпации. Параллельно с выявлением провоцированной боли обнаруживают другой объективный симптом — напряжение мышц брюшной стенки. Для большей достоверности живот ощупывают несколько раз, сравнивая напряжение его левой и правой половин. Степень ригидности брюшной стенки, которую испытывают надавливающие пальцы, бывает разной: от легкой резистентности до резкого напряжения («доскообразный живот»). При исследовании крови выявляют лейкоцитоз (11,0—15,0 • 10⁹/л), иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В случаях обращения к врачу в поздние сроки от начала заболевания у ребенка, как правило, имеется осложненный аппендицит, а в клинической картине доминируют признаки, характерные для того или иного осложнения. Чаще наблюдаются перитонит, которому сопутствуют более или менее выраженные общие симптомы (высокая температура тела, повторная рвота, жидкий стул и др.), вздутие петель кишечника, напряжение всей брюшной стенки, разлитая болезненность даже при поверхностной пальпации. При этом отмечают расхождение кривых пульса и температуры. В редких случаях воспалительный процесс в брюшной полости отграничивается, что приводит к образованию аппендикулярного инфильтрата. Клинически инфильтрат выявляют на 3—5-е сутки заболевания в виде болезненной припухлости без четких границ, тестоватой консистенции. В более поздние сроки инфильтрат становится плотным, границы его более четкими. Инфильтрат часто сопровождается высокой температурой тела, гиперлейкоцитозом, повышенной СОЭ. Отграничение местного перитонита, а также расплавление инфильтрата приводят к образованию гнойников брюшной полости, для которых характерны подъемы температуры тела до высоких цифр, боли в животе, иногда явления кишечной непроходимости.

Диагноз. Распознать острый аппендицит у ребенка помогают правильно собранный анамнез и умелое обследование пациента. Наиболее диагностически ценные и постоянные признаки аппендицита — провоцированная боль и напряжение мышц брюшной стенки. Их не всегда легко выявить у беспокойных детей, поэтому больных, которые плохо контактируют, лучше обследовать во время сна: боль и мышечное напряжение при этом сохраняются.

Следует учитывать возможность атипичного расположения червеобразного отростка, при котором указанные симптомы меняют локализацию, носят несколько иную окраску. Например, при тазовом расположении отростка боли могут быть внизу живота, при мочеиспускании; иногда при этом появляются частый жидкий стул и примесь крови в кале вследствие вовлечения в воспалительный процесс ситовидной ободочной кишки. Особенно важно ректальное пальцевое исследование для выявления низко расположенного инфильтрата или болевой точки.

Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз с общесоматическими заболеваниями детского возраста, симулирующими клиническую картину острого аппендицита: пневмонией, капилляротоксикозом, ревматизмом, а также некоторыми инфекциями. В основе дифференциальной диагностики лежит выявление симптомов-спутников, характерных для аппендицита (боль, напряжение мышц в определенной области живота). В случаях затруднительной диагностики больного наблюдают педиатр и хирург совместно. Длительность наблюдения определяют индивидуально, однако в условиях стационара для постановки правильного диагноза достаточно 2—6 ч активного наблюдения за динамикой болезни.

Лечение. Подозрения на наличие острого аппендицита служат показанием к экстренной операции, которая является методом выбора при лечении острого аппендицита. Следует учитывать, что необоснованно выполненная операция приносит меньше вреда, чем запоздалое оперативное вмешательство.

АППЕНДИЦИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Развивается обычно после острого приступа, оставшегося недиагностированным, или после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата. Существование первичного хронического аппендицита сомнительно.

Клиническая картина. Характерны повторяющиеся приступы болей в животе справа, сопровождающиеся субфебрильной температурой тела, тошнотой. При обследовании иногда находят типичную для острого аппендицита картину, и в этих случаях понятие «обострение хронического аппендицита» идентично понятию «острый аппендицит». Однако во многих случаях в момент осмотра врач констатирует легкую болезненность при пальпации правой подвздошной области.

Диагноз. Рецидивирующие коликообразные боли в животе у детей являются наиболее частыми симптомами, по поводу которых родители приходят к врачу. Прежде всего необходимо решить вопрос, вызвана ли боль органическими заболеваниями или имеют место нарушения функционального характера. Больного ставят на диспансерный учет. Только после исключения других причин, вызывающих боли в животе и болезненные симптомы в области червеобразного отростка, в частности урологической патологии, можно остановиться на диагнозе хронического аппендицита.

Лечение. По установлении диагноза и консультации хирурга рекомендуют оперативное вмешательство в плановом порядке.

АТРЕЗИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Аномалия развития, возникающая на 3—5-м месяце внутриутробной жизни. Характеризуется полным отсутствием просвета кишки на определенном участке. Проксимальный конец резко расширен и достигает иногда размеров желудка, дистально расположенные петли кишечника спавшиеся, диаметром не более 1 см.

Клиническая картина. С первых часов жизни появляются срыгивания околоплодными водами. После первого кормления срыгивания переходят в часто повторяющуюся рвоту. Живот втянут, мягкий и безболезненный. Общее состояние первые 2—4 сут не нарушено. Позднее в результате голода, потери солей и жидкости с рвотой развиваются обезвоживание и истощение.

Диагноз. Уточняют с помощью рентгенологического исследования.

Лечение. Хирургическое.

АТРЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. Аномалия развития, характеризующаяся полным отсутствием просвета вне-печеночных и внутрипеченочных желчных ходов.

Клиническая картина. У ребенка вскоре после рождения развивается желтуха характерного серовато-зеленоватого оттенка. Стул обесцвечен, имеет глинистый вид. Моча насыщенная, темная. Постепенно увеличивается объем живота за счет увеличения размеров печени и селезенки, асцита.

Диагноз. Атрезию желчных путей подтверждают с помощью комплексного исследования, включающего УЗИ, анализы крови и др. Реакция Ван-ден-Берга прямая, уровень билирубина в сыворотке крови повышен до 171—257 мкмоль/л (10—15 мг%); время кровотечения, ретракция кровяного сгустка и протромби новое время удлинены. В моче при наличии желчных пигментов отсутствует уробилин. Дифференциальный диагноз проводят с физиологической желтухой новорожденных, сепсисом, гепатитом, резус-конфликтом.

Лечение. Оперативное. Оптимальный срок для выполнения хирургического вмешательства — первые 2 мес жизни.

АТРЕЗИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА. Аномалия развития, возникающая на 2—3-м месяце внутриутробного развития. Характеризуется отсутствием заднепроходного отверстия на естественном месте.

Клиническая картина. Различают полную атрезию и атрезию со свищами. В первом случае на месте заднего прохода обнаруживают небольшое углубление, заканчивающееся слепо, или выступающий над поверхностью кожи валик. Отсутствует стул. У ребенка в первые часы жизни вздувается живот, затем появляется рвота с примесью желчи, а в дальнейшем кишечного содержимого (каловая рвота). Без хирургической помощи новорожденный умирает в течение 5— 10 сут от интоксикации, перитонита, аспирационной пневмонии.

При наличии свищей через них отходят меконий и газы, затем каловые массы. Свищ открывается в области промежности, а также в мочевую (у мальчиков) или половую (у девочек) систему. При достаточно широком свище опорожнение кишечника происходит удовлетворительно и не наблюдается быстро развивающейся картины кишечной непроходимости, которая характерна для полной атрезии.

Диагноз. Обычно устанавливают без труда при наружном осмотре. Могут встретиться трудности распознавания свищей, открывающихся во внутренние органы (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, влагалище). Обращают внимание на цвет мочи (примесь мекония), выделения из влагалища.

Лечение. Только оперативное. При полной атрезии и атрезии с внутренним свищом операцию производят в первые часы жизни. При наличии широких наружных свищей (открывающихся в область промежности, в преддверие влагалища) операция может быть отложена на более поздние сроки — до 1 года и дольше.

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА Аномалия развития, возникающая на 2—3-м месяце внутриутробного развития.

Характеризуется отсутствием просвета пищевода на том ; или ином участке, чаще в средней трети. Пищевод в  этих случаях представляется в виде двух трубок, оканчивающихся слепо или открывающихся в просвет трахеи или бронхов. Наиболее часто наблюдается сообщение дыхательных путей с нижним отрезком пищевода.

Клиническая картина. Вскоре после рождения отмечаются явления ложной гиперсаливации: истечение слизи из углов рта и носа, а также приступы цианоза и кашля вследствие аспирации слизи и забрасывания желудочного содержимого через свищ в трахею. Особенно отчетливо выступают симптомы после первого кормления. Рано возникают аспираци-онная пневмония и ателектазы легких.

Диагноз. Подтверждается зондированием и данными рентгенологического исследования. Через носовой ход вводят тонкий резиновый катетер, который через 6—10 см упирается в слепой конец пищевода, загибается и выходит наружу через рот. На рентгенограмме после введения по катетеру 1,0—1,5 мл йодо-липола отчетливо виден слепой конец пищевода.