ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ БЕЛКОВОГО И АМИНОКИСЛОТНОГО ОБМЕНА. Агаммаглобулине-мия. Этиология и патогенез. Наследственная болезнь, передается по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Встречается у мальчиков с частотой 1 : 1 000 000.

Заболевание характеризуется нарушением синтеза всех фракций иммуноглобулинов. Организм неспособен вырабатывать антитела, что проявляется сниженной сопротивляемостью к инфекциям, развитием хронических заболеваний и септических состояний.

Клиническая картина. В первые месяцы жизни заболевание может не проявляться. Однако с 3—4 мес часто отмечаются заболевания верхних дыхательных путей, пневмонии, тяжелая пиодермия, поражения среднего уха, энтериты. Нередко заболевание принимает затяжное или рецидивирующее течение, возникают осложнения, развивается септическое состояние. При развитии заболевания в более старшем возрасте чаще наблюдаются синуситы, хронический отит, пневмонии. В крови лейкопения.

Диагноз. Устанавливают на основании отсутствия гамма-глобулиновой фракции в сыворотке крови.

Лечение. Систематическое, ежемесячное введение у-глобулина. При наличии бактериальной инфекции — антибиотикотерапия.

Алкаптонурия. Этиология и патогенез. Генетически обусловленная энзимопатия. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Чаще болеют мальчики.

В основе заболевания лежит отсутствие фермента гомогентизиназы, в результате чего в организме накапливается гомогентизиновая кислота.

Клиническая картина. Наиболее частым и постоянным симптомом является темная моча. На пеленке и нижнем белье остаются темно-коричневые пятна. Гомогентизиновая кислота, накапливаясь в организме и коже, придает последней желтый цвет (ох-роноз). Она может накапливаться в хрящах суставов, что ведет к их деформации.

Лечение. Назначают большие дозы аскорбиновой кислоты.

Гистидинемия. Этиология и патогенез. Генетически обусловленная энзимопатия. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Недостаточность фермента гистидазы (гистидинаммиаклиазы) ведет к нарушению расщепления гистидина в уроканиновую кислоту. В результате энзиматического блока гистидин накапливается в крови и повышается выделение его с мочой, а также его имида-золпроизводных соединений. Эти вещества оказывают токсическое действие на ЦНС.

Клиническая картина. Отставание в физическом и психическом развитии. Степень умственной отсталости бывает различная. Отмечаются неврологические симптомы, нарушения речи, слуха.

Диагноз. Увеличение количества гистидина в моче и крови. Имеют значение пробы с нагрузкой ги-стидином.

Лечение. Диетотерапия, построенная по принципу ограничения поступления продуктов, содержащих большие количества гистидина. Так как гистидин является незаменимой аминокислотой, в диете больных детей должны содержаться необходимые количества этой аминокислоты (16—34 мг/кг) для покрытия минимальной суточной потребности.

Гомоцистинурия. Этиология и патогенез. Наследственная энзимопатия. В основе заболевания лежит недостаточность фермента цистатионинсинтетазы, вследствие чего в крови накапливаются метионин и гомоцистин, оказывающие токсическое действие на организм ребенка. Различают две формы гомоцистину-рии: пиридоксинзависимую и пиридоксинрезистент-ную.

Клиническая картина. На 2-м году жизни симптомы заболевания могут отсутствовать. Затем появляется некоторое отставание в физическом и умственном развитии. Отмечаются костные деформации, подвывих хрусталика, неврологические симптомы, дефицит массы тела.

Диагноз. В моче повышено содержание гомо-цистина. В крови — высокий уровень гомоцистина и метионина.

Лечение. Зависит от формы гомоцистинурии. При пиридоксинзависимой форме применяется лечение витамином В , оказывающим активизирующее влияние на фермент цистатионинсинтетазу. При пиридоксинре-зистентной форме назначается диета со сниженным содержанием метионина, что достигается специальным подбором продуктов, бедных этой аминокислотой.

Фенилкетонурия. Этиология и патогенез. Наследственная болезнь, энзимопатия. Передается по аутосомно-рецессивному типу. Встречается у новорожденных с частотой 1 : 10 000.

В основе заболевания лежит генетически обусловленное выпадение синтеза фермента фенилаланингидроксилазы, превращающей аминокислоту фенил-аланин в тирозин. В результате в крови и других жидкостях организма накапливаются большие количества фенилаланина и продуктов его аномального метаболизма (фенилпировиноградной, фенилуксусной и фе-нилмолочной кислоты). Энзиматический блок обусловливает также недостаточный синтез тирозина, что ведет к нарушению образования пигмента меланина. Вторичные нарушения обмена триптофана, возникающие при этом заболевании, приводят к недостаточному образованию серотонина, адреналина и норадреналина. В результате указанных метаболических нарушений в организме развивается хроническая интоксикация, приводящая к тяжелым повреждениям мозга.

Клиническая картина. У новорожденного симптомы заболевания могут отсутствовать. В последующем появляются беспокойство, возбуждение, сниженная реакция на окружающее. Во втором полугодии становится заметным отставание в развитии ребенка. Запаздывает психомоторное развитие, возникает различная степень умственной отсталости вплоть до идиотии. Нередко присоединяется судорожный синдром. Характерна повышенная возбудимость. На ЭЭГ регистрируются отчетливые нарушения биоэлектрической активности мозга. В результате отсутствия пигмента меланина, как правило, эти больные светловолосые, с голубыми глазами. У детей с фенилкетонурией нередко на коже развивается экзема.

Диагноз. Диагностика фенилкетонурии проводится на 5-й день жизни в родильном доме. Определяются уровень фенилаланина в сыворотке крови. Диагноз подтверждается при высоких цифрах (до 15— 20 мг% и выше при норме 1—2 мг%). При содержании фенилаланина до 4 мг% необходимо проведение контрольного исследования в генетической консультации в течение первого месяца жизни. Если указанные исследования невозможно выполнить, можно провести качественную пробу на наличие фенилпировиноград-ной кислоты в моче (проба Феллинга): в мочу добавляют 1 мл 10 % раствора РеС1з . При положительной пробе появляется темно-зеленое окрашивание.

Лечение. Единственным методом лечения яв-I ляется диетотерапия. Успех лечения зависит от возраста больного и строгого соблюдения диеты. При рано начатом лечении в первые 3 мес жизни удается избежать тяжелых повреждений мозга. Основной принцип диеты состоит в резком ограничении приема с пищей фе-нилаланина. Это достигается исключением из питания ребенка продуктов с высоким содержанием фенилаланина, т. е. высокобелковых продуктов (мясо, рыба, яйцо, молоко, крупы). Вместо натурального белка используют специальные гидролизаты белка, частично или полностью лишенные фенилаланина (лофеналак — США, минафен — Великобритания, альбумаид ХР — Австрия, апонти — Германия, аналог и максимаид — Великобритания). Поскольку фенилаланин является незаменимой аминокислотой, то больной должен получать с пищей определенные количества, покрывающие минимальную суточную потребность в этой аминокислоте, что составляет 50—60 мг/кг для детей первого года жизни и 40—15 мг/кг для детей более старшего возраста. Это количество фенилаланина покрывается за счет овощей, фруктов и других продуктов. В питании детей с фенилкетонурией используются безбелковые продукты (искусственное саго, специальный хлеб, крупы, макаронные изделия).

Циствноз. Этиология и патогенез. Наследственная болезнь, в основе которой лежит накопление в организме кристаллов цистина; передается по аутосомно-рецессивному типу. Патогенез окончательно не выяснен; возможно, имеется энзиматический блок на пути превращения цистина.

Клиническая картина. Заболевание развивается на 1-м году жизни. Отмечаются отставание массы тела, психического развития, часто развиваются анорексия, рвота, запоры, полиурия и полидипсия. Иногда возникают приступы, протекающие по типу острого гастроэнтерита. Могут наблюдаться подъемы температуры тела, не связанные с инфекцией. Отмечаются изменения в костях, остеопороз, ведущий к деформации скелета. Изменяется функция почек, появляются признаки, указывающие на канальцевые повреждения: глюкозурия, протеинурия, ацидурия. Увеличены в размерах печень и селезенка.

Диагноз. Обнаружение кристаллов цистина в роговице глаза, в осадке мочи. Повышенное выведение цистина с мочой.

Лечение. Применяют высокие дозы витамина D (100 000 ME в сутки), анаболические гормоны. Диетотерапия с ограничением белков, содержащих значительное количество серосодержащих аминокислот: метионина, цистеина и цистина.

ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА. Алактазия. Этиология и патогенез. Редкая наследственная болезнь. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе заболевания лежит отсутствие активности фермента лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки. Нерасщепившаяся лактоза, поступившая с пищей, подвергается бактериальному брожению в просвете толстой кишки, что ведет к развитию метеоризма и профузной водянистой диареи.

Клиническая картина. После первого кормления новорожденного грудным молоком или молочной смесью появляются рвота, вздутие живота, водянистый пенистый стул с кислым запахом. Возможно быстрое развитие обезвоживания, гипотрофии.

Диагноз. Выделение с калом лактозы определяется с помощью хроматографического метода «Clinitest». pH кала менее 4,5—5,0. Проведение нагрузочных проб с лактозой в остром периоде не рекомендуется, так как провоцирует симптомы заболевания и ухудшает состояние ребенка. Окончательный диагноз ставят по данным исследования активности лактозы в биоптате тонкой кишки.

Лечение. Вскармливание безлактозными смесями на молочной основе (низколактозная смесь «Малютка», «Алактозит-Н»— РФ, «Бебелак-ФЛ» — Голландия, «Козилат» — Венгрия, «Портазен» — США, «Галактомин-18» — Великобритания) или на соевой основе («Фитилакт»—РФ, «Нугри-соя» — Голландия, «Прособи», «Изомил» — США, «Просоял» — Индия). При отсутствии специализированных смесей допустимо использование смеси типа В-кефира. Раннее введение безмолочных блюд прикорма и мясного пюре.

Гиполактазия. Этиология и патогенез. Врожденное заболевание. Встречается с различной частотой среди взрослого населения различных стран (от 12—2,5 % в Европе до 80—100 % в странах Азии и Африки) и заключается в снижении активности фермента лактазы после прекращения периода грудного вскармливания. Начало снижения лактазной активности приходится примерно на возраст 2—5 лет.

Клиническая картина. Врожденная гипо-лактазия проявляется плохой переносимостью пресного молока. Прием молока в количестве более 150—200 мл ведет к метеоризму, болям в животе и жидкому стулу. Кисломолочные продукты дети и взрослые с гиполак-тазией в основном переносят хорошо. Врожденную ги-полактазию считают наиболее частой причиной рецидивирующих болей в животе у детей школьного возраста.

Диагноз. Плоская гликемическая кривая и понос после нагрузки лактозой (1 г/кг).

Лечение. Диетотерапия с ограничением лактозы.

Галактоземия. Этиология и патогенез. Наследственная энзимопатия. Наследуется по рецессивному типу. В основе галактоземии лежит нарушение обмена галактозы в связи с отсутствием фермента галактозофосфат-уридилтрансферазы. В результате в крови накапливается в больших концентрациях галактоза и галактозофосфат. Развивается эндогенная интоксикация, приводящая к поражению головного мозга, печени, хрусталика глаза, почек.

Клиническая картина. Клинические признаки заболевания возникают рано, через 1—2 нед после рождения ребенка. Пропадает аппетит, появляются вялость, рвота. Масса тела ребенка уменьшается, ребенок истощается. Постепенно увеличиваются печень, селезенка, может возникнуть желтуха. Часто отмечается катаракта, ведущая к слепоте. Могут быть симптомы, свидетельствующие о поражении почек. Развивается умственная отсталость. При несвоевременной диагностике заболевание прогрессирует, что приводит к тяжелым последствия или летальному исходу.

Диагноз. Определение избыточных количеств галактозы в крови и моче. Исследование концентрации галактозофосфатуридилтрансферазы в эритроцитах.

Лечение. Диетотерапия является единственным методом лечения. Для вскармливания ребенка используют смеси, лишенные лактозы (см. Алактоэия). Из питания детей более старшего возраста исключают цельномолочные продукты.

Гликогеноз (гликогеновая болезнь). Этиология и патогенез. Наследственная болезнь. Наследуется по рецессивному типу. В результате недостаточности ферментов происходит накопление гликогена в тканях, наиболее интенсивно в печени, скелетных и сердечной мышцах.

Клиническая картина. Существуют различные типы гликогеновой болезни. Наиболее изучены 6 типов. I тип (гепатонефромегалический гликогеноз, болезнь Гирке) проявляется гепатомегалией, отставанием роста, гипогликемией и гиперлипидемией. При

II типе (болезнь Помпе, генерализованный гликогеноз) гликогеноза гликоген откладывается в основном в мышцах и миокарде. В клинической картине преобладает сердечная и нервно-мышечная симптоматика.

III тип (лимитдекстриноз) имеет варианты А, В, С. Клинические проявления при этой форме очень разнообразны: гепатомегалия, мышечная дистрофия, поражение миокарда. Ведущим признаком IV типа (ами-лопектиноз) является диффузный гликогеноз с циррозом печени. V тип — миофосфорилазная недостаточность. VI тип (гепатофосфорилазная недостаточность) характеризуется отставанием роста, выраженной гепатомегалией.

Диагноз. Помимо клинических проявлений, имеют значение некоторые биохимические исследования: содержание гликогена в крови, эритроцитах, лейкоцитах. При биопсии печени и мышц определяют наличие гликогена и изучают содержание ферментов.

Лечение. В основном применяется симптоматическое лечение. Диета должна быть богатой углеводами и белком и с ограничением жира. Рекомендуется частый прием пищи. Диетическое лечение при большинстве типов гликогеноза направлено на предотвращение гипогликемических кризов, что достигается частым приемом пищи, включающей легкоусвояемые углеводы (глюкозу, сахарозу) и крахмалы, парентеральным введением глюкозы.

Непереносимость сахарозы. Этиология и патогенез. Наследственная болезнь. Встречается чаще врожденной непереносимости лактозы. Наследуете по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание связано с дефектом фермента сахаразы (инвертазы) в слизистой оболочке толстой кишки, вследствие чего нарушаете» пристеночное расщепление сахарозы на глюкозу и фруктозу.

Клиническая картина. Проявляется с момента введения в питание ребенка молочных смесей, фруктовых соков, содержащих сахарозу, подслащенной воды. Обычно совпадает по времени с началом искусственного вскармливания или прикорма. Основным симптомом является профузная водянистая диарея с I кислым запахом, которая осложняется дегидратацией, и повышением температуры тела и коллапсом. Возможно  развитие гипотрофии. С возрастом выраженность симптомов уменьшается.

Диагноз. Обнаружение сахарозы в каловых массах («Clinitest» после обработки фекалий хлористоводородной кислотой или хроматографический метод), плоская гликемическая кривая и понос после нагрузки сахарозой (2 г/кг), отсутствие активности сахарозы в биоптате тонкой кишки.

Лечение. Вскармливание грудным молоком или молочными смесями, имеющими в качестве углеводного компонента исключительно лактозу. Исключение сладких фруктов и соков, сладких блюд. В случае изомальтазной недостаточности — ограничение крахмалсодержащих продуктов и блюд (каши, картофель).

Непереносимость моносахаридов. Этиологияи патогенез. Редко встречающаяся наследственная болезнь. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе лежит нарушение кишечного активного транспорта глюкозы и галактозы, которые не абсорбируются. Гидролиз дисахаридов не нарушен. Абсорбция фруктозы не нарушена.

Клиническая картина. Профузный понос в первые сутки после рождения, связанный с кормлением грудью или дачей подслащенной воды, регидрона и т. п. Вздутие живота, стул 10—20 раз в сутки, водянистый, с кислым запахом, дегидратация, электролитные расстройства, повышение температуры тела. Характерно прекращение поноса при перерыве в кормлении.

Диагноз. Наличие глюкозы и галактозы в кале («Clinitest», хроматография). Гипогликемия. Исчезновение поноса при прекращении кормления и (или) введении растворов фруктозы перорально. Нагрузка ди-сахаридами ведет к поносу и плоской гликемической кривой. В биоптате слизистой оболочки тонкой кишки активность дисахаридаз не нарушена.

Лечение. Безуглеводное питание (Ross CHO-Free, мясное пюре и растительное масло), парентеральное введение глюкозы и (или) фруктозы перорально. В дальнейшем — прикорм овощами, содержащими преимущественно фруктозу (брюссельская, цветная капуста, салат, шпинат, стручковая фасоль). С возрастом непереносимость углеводов уменьшается и пищевой рацион расширяется.

Непереносимость трегалозы. Редкое врожденное заболевание, проявляющееся рвотой и диареей после употребления молодых грибов, содержащих дисахарид трегалозу.

Непереносимость фруктозы. Этиология и патогенез. Наследственная болезнь, обусловленная отсутствием ряда ферментов, ответственных за превращение фруктозы в печени (фруктозофосфатальдолазы, фруктозодифосфатазы).

Клиническая картина. Симптомы возникают после введения в пищевой рацион продуктов, содержащих фруктозу и сахарозу (фруктовые пюре, соки, смеси, сладкие каши). Наблюдаются рвота, вялость, потливость, потеря аппетита, разжиженный стул, гипогликемия после приема пищи. Развиваются гипотрофия, увеличение печени, желтуха, геморрагический синдром.

Диагноз. Гипогликемия, обнаружение фруктозы в моче, аминоацидурия. Провокация фруктозой вызывает резкую гипогликемию, гиперлактацидемию, гиперурикемию. Дифференциальный диагноз с врожденным гепатитом, галактоземией, врожденным тирози-нозом.

Лечение. Строгое исключение фруктозы из пищевого рациона. В остром периоде — ограничение белковых и жировых нагрузок, обогащение диеты глюкозой и витамином С.

ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖИРОВОГО ОБМЕНА. Плазматический липидоз. Этиология и патогенез. Наследственная болезнь. Наследование по аутосомно-рецессивному типу. Характеризуется накоплением в плазме крови нейтральных жиров (ли-пемия). Липемия является характерным признаком некоторых типов гиперлипопротеинемии (I, IV, V).

Клиническая картина. Основным признаком при всех типах является липидемия. На коже часто появляются ксантомы. Печень и селезенка нередко увеличены.

Лечение. Диета с ограничением животных жиров и замена их растительными жирами, богатыми полиненасыщенными жирными кислотами.

ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ ЛИПИДОЗЫ. Болезнь Ни-манна—Пика. Этиология и патогенез. Наследственная болезнь. Наиболее вероятный аутосомно-рецессивный тип наследования. Заболевание сопровождается нарушением обмена сфингомиелина, который накапливается в мозге, печени, ретикулоэндотелиаль-ной системе.

Клиническая картина. Заболевание начинается в раннем детстве и характеризуется злокачественным течением. Основными симптомами являются гепатоспленомегалия, гипотрофия, отставание в психическом развитии, затем появляются глухота и слепота.

Лечение. Эффективных методов лечения нет.

Болезнь Гоше. Этиология и патогенез. Наследственная болезнь. Предполагают два типа наследования: аутосомно-доминантный и аутосомно-ре-цессивный. Болезнь характеризуется накоплением глю-коцереброзидов в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Существует две формы болезни: детская, имеющая в основном острое течение, и ювенильная, чаще протекающая как хроническая форма.

Клиническая картина. Основным симптомом заболевания является задержка физического и психического развития. Живот резко увеличен в размере, отмечаются выраженная гепатоспленомегалия, пятнистая коричневая или желтоватая окраска кожи, кровоизлияния. Острая форма нередко заканчивается дыхательной недостаточностью. При хроническом течении процесса возможны ремиссии.

Лечение, Эффективных методов лечения нет.

Амавротическая ранняя детская идиотия (болезнь Тея—Сакса). Этиология и патогенез. Наследственная болезнь. Наследование по аутосомно-рецессивному типу. В основе болезни лежит накопление липидов в центральной нервной системе, особенно ган-глиозидов. Развивается распад ганглиозных клеток в центральной нервной системе.

Клиническая картина. Развиваются прогрессирующее снижение зрения и деградация интеллекта. Могут быть различные неврологические симптомы. На глазном дне обнаруживается характерное вишнево-красное пятно. Возникает атрофия зрительного нерва. Болезнь заканчивается летально.